A l'occasion = 1 ou une * bleue
Très souvent = 2 ou une * rouge
| Habitudes de vie au quotidien | Date | Date | Date | Date | Date | Date |
| Petit-déjeuner |
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| Collation du matin |
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| Dîner |
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| Collation en après-midi |
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| Souper
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| Collation en soirée |
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| Heures de travail |
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| Heures de sommeil |
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| Sommeil perturbé |
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| Médicaments
: |
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| Drogues (marijuana, autres) |
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| Stéroïdes anabolisants
: |
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| Vitamines, minéraux : |
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| Plantes |
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| Temps passé devant le téléviseur |
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| Temps passé devant l’ordinateur |
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| Temps passé devant le téléviseur |
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| Moyen de transport pour se rendre
au travail |
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| Temps consacré à l'activité physique : |
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| Types d'activités physiques |
| Maladie cœliaque | Cataplasme de chou |
| Zona | Avoine |
| Insomnie chez l'enfant | Phytostérols |
| Douleurs menstruelles | Magnésium |
| Sécheresse vaginale | Citron |
| Bouffées de chaleur | Soya |
| Fibromyalgie |
| Café | Hypertension |
| Choc émotionnel | Hypoglycémie |
| Déséquilibre acide | Hypothyroïdie |
| Foie | Sucre |
| Hydrothérapie | Syndrome prémenstruel |
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